ご予約希望日を送信していただいたのち、
翌診療日中にご予約日を確定するご連絡をいたします。

以下の場合は、0848-67-5069まで直接お電話をくださいますようお願いいたします。

当日または、翌診療日のご予約
当日または、翌診療日のご予約の変更・キャンセル

翌診療日を過ぎても返信がない場合はメールが届いていない可能性がありますので、
お手数ですがお電話をくださいますようお願いいたします。

*は必須項目です。

お名前*
ふりがな*
電話番号*
- -
メールアドレス*
メールアドレス 確認用*
ご予約希望日
第一希望 月 日 時間
第二希望 月 日 時間
当院の受診は
その他の連絡事項